品名（中文）

用途

购买规格

购买数量

备注

申购量计算依据和使用计划：

申购承诺：

本人保证将申购的气体用于上述合法用途，在任何情况下不私自挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关管理规定。

已为申购气体建立了相应的安全技术说明书，并建立了合理储存条件和环境保护措施。

    采取有效的安全措施妥善保存，按照“先出后进”原则办理空瓶出库盒气瓶入库手续，严格执行实验室负责人仅在库房存放1瓶同类气体。

申购教师（签字）：           联系电话：

年      月      日

审核本实验室该类气体/气瓶使用和存量情况： 

安全员（审核签字）：

年      月      日

实验中心负责人（审核签字）：

年      月      日