中文名称

合同编号

英文名称

数    量

型号规格

单    价

生产厂家

国    别

经费科目

经费编号

存放地点

          楼        房间

到货日期

使用管理人

联系电话

电子邮箱

项目负责人

联系电话

备    注

二、验收说明

1.单价10万元及以上仪器设备到校后，由使用单位组织实物和技术验收，依据合同及装箱单开箱清点实物及随机配件，做好验收记录（进口仪器设备需要商检的，必须在完成商检后再开箱验收）；

2.项目负责人及时组织安装调试、技术指标检测，设备运行正常后，方可组织实物验收；

3.实物验收小组由使用单位负责人、项目负责人、技术专家（至少3名副高及以上）、资产管理员组成，40万元及以上还需实验室与设备管理处人员参加；

4.请认真填写本表内容，作为设备建账的基本依据。40万元及以上设备还需要提供以下书面资料：验收报告、实物图片、合同、说明书、发票复印件，进口设备技术协议；

5.本报告一式两份，由设备主管部门和使用单位留存。

三、开箱验收记录

（一）外观、数量等验收情况

内外包装是否完好，破损、碰伤、浸湿、受潮、变形

□完好

□破损

主机、附件表面有无残损、锈蚀、碰伤等

□无损伤

□有损伤

主机、附件型号规格、数量等与合同、装箱单是否相符

□相符

□不相符

随机资料、说明书、装箱单、操作规程、维修手册、产品合格证是否齐全

□齐全

□不齐全

（二）主要附件及备件验收情况

序号

名称

型号

生产厂家

数量

是否与合同相符

1

2

3

4

5

可追加内容

四、主要技术指标验收

1

5

2

6

3

7

4

8

可追加内容

主要功能

40万元以上设备必填

应用范围

40万元以上设备必填

是否同意验收:   □是    □否

调试人员签字：

五、仪器设备运行保障

（一）保障措施落实情况

安全环保措施

（二）机组人员情况

机组成员

姓  名

单  位

专  业

职  称

（三）使用、管理制度（如操作规程、使用、维护管理办法等）制定情况

序号

制  度  名  称

1

2

3

六、验收结论

验收结论（含硬件、技术指标、资料等）：

验收组长（签名）：

                                                  年      月      日        

参加验收成员

单位

职称

签名

实验室与设备管理处验收人员签字（仅当单价≥40万元填写）：

                                                            年    月    日

单位审核意见

拟同意该设备通过验收。

                         单位资产管理员签字：

                                                      年    月    日

同意该设备通过验收。

                         单位负责人签字（公章）：

                                                      年    月    日

仪器设备照片：